Kostenerstattungsprinzip = Kostenfalle?

Das Kostenerstattungsprinzip in Kombination mit einer Zusatzversicherung ermöglicht einem Mitglied der gesetzlichen Krankenkasse die Behandlung als Privatpatient. Diese Möglichkeit ist relativ neu, nur wenige Mitglieder der Gestzlichen Krankenkasse sind bisher aktiv darüber informiert worden.

Aktive Abwehrmaßnahmen der Gesetzlichen Krankenkassen?

Die Informationen, die bezüglich des Kostenerstattungsprinzips an die Mitglieder herausgehen, sind selten vollständig, manchmal aber auch einfach nicht zutreffend.
Die normalen Leistungen, also die Leistungen ohne das Kostenerstattungsprinzip, wären
hervorragend. Eine gesetzliche Krankenkasse behauptet sogar, dass „grundsätzlich jeder Patient Anspruch auf eine qualitativ hochwertige Behandlung nach dem neuesten Stand des medizinischen Wissens hat.…. alles, was zur Gesundung oder zur Linderung von Krankheiten erforderlich ist, steht jedem Versicherten zur Verfügung“.

Dabei ist eine solche Krankenkasse an das Wirtschaftlichkeitsgebot gebunden. Dort steht was völlig anderes im Gesetz:  Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Wie kann dann alles nach neuestem Stand der Wissenschaft versichert sein? Müsste es nicht heißen, dass alles nach dem neusten Stand der Wissenschaft versichert ist wenn es denn ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist?

Es gibt Situationen, da ist ein sehr guter Schutz besser als ein ausreichender Schutz.

Es gibt Situationen da ist ein sehr guter Schutz besser als ein ausreichender Schutz.

Kostenerstattung ist das Modell der Zukunft

Kunden, die eine Behandlung außerhalb des Wirtschaftlichkeitsgebotes erhalten wollen, entscheiden sich für eine Behandlung als Privatpatient. Die Therapien werden nach Kriterien der ärztlichen Kunst ausgewählt, die Heilung oder zumindest Linderung, nicht aber „Wirtschaftlichkeit“ bevorzugen.
Für Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung ist die Behandlung als Privatpatient mit dem Kostenerstattungsprinzip in Verbindung mit einer entsprechenden Zusatzversicherung darstellbar. Hier entfallen die Budgetierungen, Wartezeiten und Behandlungsbeschränkungen.

Kostenerstattungsprinzip = Kostenfalle?

Ja! Wer nicht vor der Wahl des Kostenerstattungsprinzips einegeeignete private Zusatzversicherung abschließt, zahlt die meisten Kosten eine privatärztlichen Behandlung selbst.

Eine Krankenkasse beziffert diese Kostenunterschiede wie folgt:

Behandlung einer Sehstörung:  privatärztliche Rechnung 409€, die Kasse übernimmt nur 72€
Ambulante Krampfader OP: privatärztliche Rechnung 690€, die Kasse übernimmt nur 300€

Die Restkosten würde in diesem Fall eine geeignete, private Zusatzversicherung tragen. Die Kostenfalle besteht dann also nicht mehr.

Jedoch tut sich eine andere Frage bei diesem Berechnungsbeispiel auf: Wieso sind die Kostenunterschiede vom gesetzlichen Kassensystem zur privatärztlichen Behandlung so hoch?
Steckt sich der Arzt mehr Honorar für dieselbe Arbeit ein? Das wird zwar gern unterstellt, ist aber nicht unbedingt glaubhaft.  Könnte es sein, dass es doch eine Zweiklassenmedizin gibt?
Kann es sein, dass eine „ ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche“ Behandlung eben doch nicht der ärztlichen Kunst von Heilung und Linderung entspricht?

Der Weg der Kostenerstattung ist unserer Meinung nach der Weg der Zukunft. Hier wird transparent was vorher nebulös war. Der Patient erhält Einblick in die Abrechnungen, trifft mit dem Arzt zusammen selbstständig Therapieentscheidungen und übernimmt dadurch auch selbst Verantwortung.

weitere Artikel:

Rückkehr zur GKV und trotzdem Privatpatient

– Mehrleistung durch Kostenerstattung?

– 2 Klassenmedizin durch Kostenerstattung?

 

 

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Privatpatient trotz Gesetzlicher Krankenversicherung

Das Kostenerstattungsprinzip der Gesetzlichen Krankenversicherung ermöglicht jedem Mitglied die privatärztliche Behandlung als Privatpatient . Freie Arztwahl, Wegfall der Wartezeiten und verbesserte Behandlungsmöglichkeiten sind die Vorteile, doch es gibt auch Nachteile.

Das Sachleistungsprinzip – Gesundheitskarte, Wartezimmer, Abfertigung

Wer in der Gesetzlichen Krankenversicherung Mitglied ist kennt den normalen Ablauf. Man geht zum Arzt, legt die Karte vor und wird behandelt. Durch das Vorlegen der elektronischen Gesundheitskarte, Krankenkarte, Überweisungsschein oder Krankenschein besteht Anspruch auf eine Behandlung nach Sachleistungsprinzip, ohne dafür eine Rechnung zu erhalten. Dadurch erhält der Patient eine Behandlung die „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ ist, so sieht es das Gesetz vor. Die Ärzte in diesem System unterliegen den o.g. Einschränkungen und der ständigen Gefahr von Regressen. Für den Patienten äußert sich das unter anderem in langen Wartezeiten für Facharzttermine. Außerdem stehen wirtschaftliche Therapien im Vordergrund und nicht die, die am besten zur Heilung geeignet wären.

Das Kostenerstattungsprinzip – Privatpatient, freie Arztwahl, Heilung und Linderung

Seit dem 1.1.2004 bieten die gesetzliche Krankenversicherung alternativ das Abrechnungssystem der Kostenerstattung an. Dabei lässt sich das Mitglied als Privatpatient beim Arzt behandeln.
Dadurch kann der Arzt nun alle sinnvollen Behandlungen,die Heilung und Linderung verschaffen anwenden, die Einschränkungen des Sozialgesetzbuches und die Gefahr von Regressen entfallen. Die Behandlung nach „ärztlicher Kunst“ steht somit im Vordergrund. Das Kostenerstattungsprinzip bringt Patient und Arzt näher. Im Voraus müssen Arzt und Patient den Sinn und die Notwendigkeit der geplanten Maßnahmen klären, auch die Kosten sind hierbei ein Thema.
Dadurch wird klar, dass der Patient hier ein Mitspracherecht hat, die Freiheit hat, selbst zu wählen.

Kostenerstattungsprinzip – Mehrkosten, Verwaltungsaufwand,  Zusatzversicherung

Die Abrechnung erfolgt auf Basis der privatärztlichen Behandlung. Der Patient erhält hierzu eine Rechnung (Liquidation) vom Arzt. Diese Rechnung wird dann bei der Kasse eingereicht welche oft nur einen Anteil dieser Rechnung übernimmt. Gerade bei langwierigen oder chronischen Erkrankungen kann dieser Eigenanteil enorm hohe Kosten verursachen. Aufgrund dieser Tatsache sollte vorher geklärt werden, ob eine entsprechende private, ambulante Zusatzversicherung für das Kostenerstattungsprinzip abgeschlossen werden kann. Durch eine Gesundheitsprüfung bei Antragsstellung werden hier nur gesunde Personen aufgenommen. Für bereits in Behandlung befindliche Patienten wird eine solche Zusatzversicherung in den meisten Fällen unerreichbar sein.

Weitere Artikel:

Rückkehr in die Gesetliche Krankenversicherung -Status  Privatpatient mit Kostenerstattung und Zusatzversicherung

 

Kostenerstattungsprinzip – der Privatpatient bekommt mehr Leistung?

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) kennt zwei Abrechnungsarten, das Sachleistungsprinzip und das Kostenerstattungsprinzip. Das Sachleistungsprinzip in der GKV stellt Leistungen durch die Krankenkasse bereit. Das GKV Mitglied hat den Status Kassenpatient und der Arzt erhält für die Behandlung Pauschalbeträge von der Kasse.

Beim Kostenerstattungsprinzip, der 2. Abrechnungsmethode der GKV, wird der Patient zum Selbstzahler, sprich zum Privatpatienten. Die ärztliche Liquidation (Rechnung des Arztes für erbrachte Leistungen) reicht der Privatpatient bei der Gesetzlichen Krankenversicherung ein. Diese zahlt dann den Grundbetrag, der Rest wird von einer
geeigneten Zusatzversicherung übernommen.

Privatbehandlungen im Schnitt wesentlich kostenintensiver als Kassenleistungen

Die herkömmliche Kostenübernahme (Sachleistungsprinzip)für Behandlungen bei der Gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt nach dem Prinzip „wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig“. Die Frage, die sich hier stellt ist, was ist mit „wirtschaftlich“ gemeint? Was „ausreichend“ bedeutet ist schon eher greifbar. Auf das System der Schulnoten übertragen heißt ausreichend „ Note4“ – gerade mal so durchgeschlittert.
Als Privatpatient hat man diese Einschränkungen nicht. Erhält der Privatpatient dadurch andere Leistungen? Gute Frage!

Schaut man sich mal die Zahlen zum Thema Behandlungskosten an, stellt man fest, dass diese Kosten für Privatpatienten wesentlich höher sind als für die Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Kostenverhältnis GKV PKV

Für ärztliche Leistungen zahlt die Private Krankenversicherung wesentlich mehr als die Gesetzliche Krankenversicherung pro Mitglied (Quelle Destatis Werte PKV/GKV 2012). Sonderleistungen umfassen die Bereiche der Fachärzte, Internisten, Augenärzte oder Chirurgen oder sonstige Spezialisten. Auch hier werden deutlich höhere Beträge durch die privaten Versicherer reguliert. Im Bereich der speziellen Strahlendiagnostik bildet sich ein vergleichbares Ergebnis ab.

Kostenerstattungsprinzip nur mit privater Zusatzversicherung wählen

Als Privatpatient wird man nach der ärztlichen Kunst behandelt, ohne die Einschränkungen „wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig“ des Systems der gesetzlichen Krankenkassen.

Die Zusatzkosten der privatärztlichen Behandlungen werden nicht durch die gesetzliche Krankenversicherung getragen. Hierfür bietet sich eine private Restkostenversicherung für das Kostenerstattungsprinzip der gesetzlichen Kassen an. Diese Zusatzversicherung sollte bis zu 100% der Restkosten erstatten und die Bereiche ambulante Arztbehandlung inkl. Zahnarzt, Heilmittel (z.B. Massagen, Physiotherapie), Medikamente und bei Bedarf auch Hilfsmittel wie Rollstühle, Prothesen usw. abdecken.

Ambulant wird mehr behandelt als stationär

Zumindest bekommt man den Eindruck wenn man sich die Behandlungskostenaufteilung ambulant/ stationär anschaut. Aus praktischen Erfahrungen heraus ist es aber tatsächlich so, dass gerade bei schweren chronischen Erkrankungen die Behandlungen ambulant, dafür aber engmaschig erfolgen.
ambulant u stationaer kostenaufteilung

Wer sich für das Kostenerstattungsprinzip entscheidet, sollte aus diesem Grund die Restkostenversicherung genau auf die Kostenübernahme solcher Fälle ausrichten lassen.

weitere Artikel:

Kostenfalle Kostenerstattungsprinzip?

Privatärztliche Behandlung trotz Kassenmitgliedschaft

Mitgliedern gesetzlicher Krankenkassen steht es frei, sich privatärztlich behandeln zu lassen. Erhalten Sie als Privatpatient eine Behandlung nach ärztlicher Kunst.

arzt Wo liegen die Unterschiede? :

–          freie Arztwahl
–          privatärztliche Behandlung (sofortige Behandlung durch Spezialisten)
–          umfangreichere Anamnese
–          umfangreichere Behandlungen
–          Therapien für Privatversicherte stehen zur Verfügung
–          weitreichende diagnostische Möglichkeiten
–          umfangreichere Früherkennung / Vorsorge
–          Medikamentenversorgung außerhalb der gesetzlichen Begrenzung
–          umfangreiche psychologische Behandlungen
–          umfangreiche Heilmittelanwendungen
–          Wegfall der Wartezeiten

 

 

Wie funktioniert das in der Praxis?

Privatpatient trotz GKV

Privatärztliche Behandlung trotz GKV

Bei den gesetzlichen Krankenkassen gibt es zwei Leistungsarten, einmal das bekannte Sachleistungsprinzip und das Kostenerstattungsprinzip. Letzteres bewirkt die oben beschriebene  Veränderung in der Behandlungsart.
Wer als Kassenpatient nach dem Kostenerstattungsprinzip regulieren lässt, wird beim Arzt als potentieller Privatpatient angesehen. Die Rechnung für die ärztlichen Leistungen wird dann entsprechend Positionen einer privatärztlichen Behandlung enthalten. Von der gesetzlichen Kasse wird die Grundleistung gezahlt, der die Grundleistung übersteigende Rechnungsbetrag ist vom Patienten zu zahlen.

Eine Umstellung vom Sachleistungsprinzip auf das Kostenerstattungsprinzip kann bei der GKV quartalsweise beantragt werden.

Für folgende Bereiche kann das Kostenerstattungsprinzip beantragt werden:

–          ambulante Behandlung beim Arzt

–          ambulante zahnärztliche Behandlung

–          stationäre Behandlung ( Krankenhaus )

–          Medikamente, Heil und Hilfsmittel

 

 Rückversicherung der Behandlungskosten

Privatärztliche Behandlungen, inklusiver Labor und technischer Diagnostik sowie der entsprechenden Versorgung mit Medikamenten oder Heilmitteln, kann den Patienten finanziell empfindlich treffen.
Da durch die GKV nur die „normalen“ Grundleistungen der ärztlichen Liquidation gezahlt werden, kann der oft nicht unerhebliche Teil der Rechnung durch eine private Zusatzversicherung für das Kostenerstattungsprinzip abgedeckt werden.

Solche Versicherungen, auch oft als ambulante Restkostenversicherung bezeichnet, gibt es in verschiedenen Ausgestaltungen.Wichtig dabei ist der Inhalt der Tarifbedingungen. Auf folgende Tarifinhalte sollte aus unserer Sicht geachtet werden:

 

Ambulante Behandlungen

Bei ambulanten Arztbesuchen und Behandlungen ist es sinnvoll darauf zu achten, dass die Tarifbedingungen nicht einschränkend wirken, dadurch dass gewisse Leistungen nicht genannt werden. Gute Bedingungen könnten zum Beispiel wie folgt lauten:

…bei einer ambulanten Heilbehandlung, Vorsorgeuntersuchung, Entbindung oder Fehlgeburt fallen unter den Versicherungsschutz die Aufwendungen für ärztliche Beratungen, Besuche und Verrichtungen einschließlich Operationen Arznei- und Verbandmittel; Heilmittel, und zwar medizinische Bäder, Massagen usw…..Inhalationen sowie Licht-, Wärme- sonstige physikalische Behandlungen………

weiterhin:

…auch Leistungen  durch nichtärztliche Leistungserbringer von Heilmitteln (z. B.Physiotherapeuten)…gelten als Versichert, hier kann es aber zu Einschränkungen in der Abrechnungshöhe kommen

 

Vorsorgeuntersuchung / Früherkennung:

Bei Vorsorgeuntersuchungen sollte altersunabhängig das volle Spektrum der Möglichkeiten nutzbar sein. Bedingungen, die dahingehend auszulegen sind, können wie folgt aussehen:

….ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen),…….als Versicherungsfall gelten auch solche ambulanten Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die über die gesetzlich eingeführten Programme hinausgehen

 

Psychologische Behandlung

Psychotherapie- auf Ergänzungen ( amb. Heilbehdlg.+Psychoth.) achten, dass zum Beispiel auch nichtärztliche Leistungserbringer ( vgl.1. Punkt ambualnte Behandlung) erstattet werden:

……….für ambulante Heilbehandlung und psychotherapeutische Behandlung sowie die in diesem Zusammenhang notwendige Diagnostik……….

Erweiterung der Definition Arzneimittel

Hier kann es teuer werden, solche Präparate kosten 2500€-3000€ jeden Monat, besser man hat das mit im Versicherungsschutz enthalten:

...als Arzneimittel gelten auch medikamentenähnliche Nährmittel, wenn sie im Zusammenhang mit der Behandlung von schweren Erkrankungen verordnet werden oder wenn nur diese Mittel im Rahmen einer Erkrankung als Nahrung eingesetzt werden können.

 Geltung im Ausland

Für Reisende:

Behandlungen in Europa: …… Der Versicherer verzichtet auf die zeitliche Einschränkung des Versicherungsschutzes….bei krankheits- und unfallbedingter Unfähigkeit zur Rückreise.

Krieg und Terrorklauseln

Sollte man nie brauchen müssen, aber wer von Kriegshandlungen z.B. auf Reisen überrascht wird ( und nicht aktiv mitmischt!!!) hat dort zumindest finanziellen Schutz. Bei Terrorakten ist seit dem 11. September wohl alles möglich.

….Versicherungsschutz besteht bei Kriegsereignissen für solche Krankheiten und deren Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle bei nichtaktiver Teilnahme an Kriegsereignissen ……

 Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des o.g. Absatz……( und sind somit Versichert)

Bei Interesse erhalten Sie hier Informationen zu den entpsrechenden Versicherungstarifen:

Zweiter Teil

Übersicht ambulante Zusatzversicherung Privatpatient