Wann besteht Anspruch auf Heilmittel / Hilfsmittel

Versicherte der gesetzlichen KV haben einen Anspruch auf medizinisch notwendige Heilmittel. Verschrieben werden sie nur vom jeweiligen Arzt bzw. der zuständigen Ärztin. Eine Voraussetzung hierfür ist, dass diese Heilmittel zur Heilung oder Linderung der Krankheit beitragen. Oder aber es sind Vorsorgeleistungen, um eine Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder um der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken. Versicherte mit einem langfristigem Heilmittelbedarf haben dann die Möglichkeit diesen bei Ihrer KV zu beantragen und für einen längeren Zeitraum genehmigen zu lassen. Erbracht werden dürfen dann die Leistungen nur von zugelassenen Heilmittelerbringern wie Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden sowie Sprachtherapeuten. Beispiele für Heilmittel sind Massagen, Krankengymnastik, Sprech-und Sprachtherapie oder Ergotherapie.

Heilmittel können von den Ärzten nur verschrieben werden, der therapeutische Nutzen anerkannt wird und die Qualität bei der Leistungserbringung gewährleistet ist. Welche das sind, ist in den Heilmittel-Richtlinien im Heilmittelkatalog festgelegt. Bei Fragen dazu können sich die Versicherten an ihre Krankenkasse oder ihren jeweiligen Arzt wenden.

In der Gesetzlichen nicht Kostenlos

Die Zuzahlung bei Heilmitteln beträgt zehn Prozent der Kosten des Heilmittels zuzüglich zehn Euro je Verordnung, wobei diese aber mehrere Anwendungen umfassen können.

Die Krankenkassen zahlen Hilfsmittel, wenn sie im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine bereits vorhandene Behinderung auszugleichen. Auch bestehen kann sie, wenn ansonsten eine Pflegebedürftigkeit entstehen könnte. Hilfsmittel sind zum Beispiel Inkontinenzhilfen, Kompressionsstrümpfe, Schuheinlagen, Prothesen, Rollstühle oder Hörgeräte. Diese Hilfsmittel müssen grundsätzlich vorher von der Krankenkasse genehmigt werden, da es gewisse Preisgrenzen gibt. Dies gilt auch wenn die Hilfsmittel von ihrem Arzt verordnet werden.

Messgeräte zur Messung des Blutdruckes werden nur erstattet, wenn es aus medizinischen Gründen zwingend erforderlich ist. Etwa wenn der Patient es zur dauerhaften Überwachung seines Blutdruckes zwingend benötigt.

Einen Leistungsanspruch auf Brillen und Sehhilfen haben nur Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren. Wer über 18 ist, zahlt außer einigen Ausnahmen alles selbst.

Für Hilfsmittel zahlen Versicherte zehn Prozent der jeweiligen Packung dazu, maximal aber 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

Stammzellentherapie – Gefahr oder Segen?

stammzellenMit wiederkehrender Regelmäßigkeit werden medizinische Durchbrüche bei der Behandlung von Querschnittslähmungen, Krebs, Multiple Sklerose, Diabetes oder sogar Parkinson gemeldet. Ist die Stammzellentherapie tatsächlich die nächste „Wunderheilung“ des 21. Jahrhunderts?
Ja zum Teil schon und nein, weil nicht alles „Versprochene“ möglich ist.

Was ist die Stammzellentherapie?

Der Mensch verfügt über viele verschiedene Zellarten im Körper, beispielsweise Nervenzellen, Muskelzellen oder auch Hautzellen. Ganz grob gesagt sind Stammzellen die „Urzellen“ aus denen sich die unterschiedlichen Zelltypen entwickelt haben. Sie können bei verschiedenen Therapien zur Heilung eingesetzt werden. Bekannte Therapieverfahren existieren zum Beispiel bei der Behandlung von Leukämie. Aber auch bei speziellen Verletzungen des Rückenmarks können vergleichbare Verfahren eingesetzt werden um Körperfunktionen wiederherzustellen.
In einem Fall gelang es sogar, eine Querschnitzlähmung so zu behandeln, dass der Patient ein fast normales Leben weiterführen konnte. Hierfür wurden besondere Zellen im Rückenmark verpflanzt, die unterbrochene Nervenbahnen praktisch überbrücken. Außerhalb der bekannten Therapien bei Leukämie oder bei der Hodgkin-Krankheit befindet sich die Stammzellentherapie jedoch in einem experimentellen Stadium.

Stammzellentourismus

Schwer kranke Menschen lassen sich jedoch vom experimentellen Stand in der Stammzellenforschung nicht abschrecken. Meist als „letzte Hoffnung“ angesehen werden dort 20.000 bis 50.000 $ pro Behandlung auf den Tisch gelegt. In China, Israel oder auch den USA werden solche BBehandlungen angeboten, gegen Vorkasse natürlich.

Leistet die Krankenversicherung?

Bei den von der Schulmedizin anerkannten und erfolgreichen Therapiearten würden zumindest die Privaten Krankenversicherungen die Leistungen übernehmen. Gesetzliche Kassen würden noch prüfen, ob es eine andere „ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche“ Methode gibt. Die Privaten bringen jedoch noch den Vorteil der freien Arztwahl mit, sodass man im Fall der Fälle den Spezialisten selbst auswählen kann. Gesetzlich versicherte haben da nur die Chance über eine private Krankenhauszusatzversicherung den Ort der Behandlung zumindest in Deutschland selbst zu bestimmen. Wer in eine Uniklinik möchte kann die dort entstehenden Mehrkosten übrigens auch über die Zusatzversicherung abdecken.

Jahresmeldung zur Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung

Zu einer Prüfung der Familienversicherung seitens der gesetzlichen Krankenversicherung kommt es regelmäßig dann, wenn in Familien ein Elternteil privat versichert ist, während der Partner gesetzlich versichert ist und die gemeinsamen Kinder dort kostenfrei in der Familienversicherung versichert sind.

Unter bestimmten Voraussetzungen bleiben die Kinder beitragsfrei versichert

Entscheiden ist unter anderem die Höhe des Einkommens des selbstständigen Partners. Ist dieses zu hoch entfällt die Familienversicherung und es sind Beiträge für jedes Kind in der gesetzlichen Krankenversicherung zu zahlen. In diesem Moment macht es aus der Sicht der Leistung sowie aus der Sicht der monatlichen Prämie keinen Sinn die Kinder in der gesetzlichen Kasse zu belassen.

Was ist zu Zahlen?

GKV Beitrag pro Kind ab 2015   :  140- 160€ im Monat

PKV Beitrag Kind                       :   140-160€ im Monat

 

Leistung:

GKV :  „ ausreichend , wirtschaftlich und zweckmäßig“

PKV:   „ Behandlung nach ärztlicher Kunst – Heilung und Linderung“

 

Die Beantwortung des Schreibens an die Krankenkasse

Neben den üblichen Angaben nach Familienstand und Ehe oder Lebenspartner werden auch die Angaben zu den Kindern benötigt. Angaben zum Wehr und Zivildienst sowie zum Studium sind separat zu betrachten, da dort andere Regelungen gelten.
Interessant werden die Angaben dann beim Einkommen.
Liegt zum Beispiel der privatversicherte Partner mit seinen regelmäßigen Einkünften über der Versicherungspflichtgrenze, sind für die Kinder eigene Beiträge auch in der gesetzlichen Kasse zu entrichten. Die Versicherungspflichtgrenze liegt in 2015 bei 54.900€.
Selbiges gilt, wenn einer oder beide Ehepartner aufgrund dieses Einkommens freiwillig in der gesetzlichen Krankenkasse versichert sind.

 

Generalverdacht der falschen Angaben

Wie üblich werden die Fragebögen von Jahr zu Jahr immer länger und die Aussagen müssen u.a. durch einen aktuellen Steuerbescheid nachgewiesen werden. Akribisch wird dann bei der GKV nachgeprüft ob auch wirklich die richtigen Angaben gemacht wurden.

Privatärztliche Behandlung trotz Kassenmitgliedschaft

Mitgliedern gesetzlicher Krankenkassen steht es frei, sich privatärztlich behandeln zu lassen. Erhalten Sie als Privatpatient eine Behandlung nach ärztlicher Kunst.

arzt Wo liegen die Unterschiede? :

–          freie Arztwahl
–          privatärztliche Behandlung (sofortige Behandlung durch Spezialisten)
–          umfangreichere Anamnese
–          umfangreichere Behandlungen
–          Therapien für Privatversicherte stehen zur Verfügung
–          weitreichende diagnostische Möglichkeiten
–          umfangreichere Früherkennung / Vorsorge
–          Medikamentenversorgung außerhalb der gesetzlichen Begrenzung
–          umfangreiche psychologische Behandlungen
–          umfangreiche Heilmittelanwendungen
–          Wegfall der Wartezeiten

 

 

Wie funktioniert das in der Praxis?

Privatpatient trotz GKV

Privatärztliche Behandlung trotz GKV

Bei den gesetzlichen Krankenkassen gibt es zwei Leistungsarten, einmal das bekannte Sachleistungsprinzip und das Kostenerstattungsprinzip. Letzteres bewirkt die oben beschriebene  Veränderung in der Behandlungsart.
Wer als Kassenpatient nach dem Kostenerstattungsprinzip regulieren lässt, wird beim Arzt als potentieller Privatpatient angesehen. Die Rechnung für die ärztlichen Leistungen wird dann entsprechend Positionen einer privatärztlichen Behandlung enthalten. Von der gesetzlichen Kasse wird die Grundleistung gezahlt, der die Grundleistung übersteigende Rechnungsbetrag ist vom Patienten zu zahlen.

Eine Umstellung vom Sachleistungsprinzip auf das Kostenerstattungsprinzip kann bei der GKV quartalsweise beantragt werden.

Für folgende Bereiche kann das Kostenerstattungsprinzip beantragt werden:

–          ambulante Behandlung beim Arzt

–          ambulante zahnärztliche Behandlung

–          stationäre Behandlung ( Krankenhaus )

–          Medikamente, Heil und Hilfsmittel

 

 Rückversicherung der Behandlungskosten

Privatärztliche Behandlungen, inklusiver Labor und technischer Diagnostik sowie der entsprechenden Versorgung mit Medikamenten oder Heilmitteln, kann den Patienten finanziell empfindlich treffen.
Da durch die GKV nur die „normalen“ Grundleistungen der ärztlichen Liquidation gezahlt werden, kann der oft nicht unerhebliche Teil der Rechnung durch eine private Zusatzversicherung für das Kostenerstattungsprinzip abgedeckt werden.

Solche Versicherungen, auch oft als ambulante Restkostenversicherung bezeichnet, gibt es in verschiedenen Ausgestaltungen.Wichtig dabei ist der Inhalt der Tarifbedingungen. Auf folgende Tarifinhalte sollte aus unserer Sicht geachtet werden:

 

Ambulante Behandlungen

Bei ambulanten Arztbesuchen und Behandlungen ist es sinnvoll darauf zu achten, dass die Tarifbedingungen nicht einschränkend wirken, dadurch dass gewisse Leistungen nicht genannt werden. Gute Bedingungen könnten zum Beispiel wie folgt lauten:

…bei einer ambulanten Heilbehandlung, Vorsorgeuntersuchung, Entbindung oder Fehlgeburt fallen unter den Versicherungsschutz die Aufwendungen für ärztliche Beratungen, Besuche und Verrichtungen einschließlich Operationen Arznei- und Verbandmittel; Heilmittel, und zwar medizinische Bäder, Massagen usw…..Inhalationen sowie Licht-, Wärme- sonstige physikalische Behandlungen………

weiterhin:

…auch Leistungen  durch nichtärztliche Leistungserbringer von Heilmitteln (z. B.Physiotherapeuten)…gelten als Versichert, hier kann es aber zu Einschränkungen in der Abrechnungshöhe kommen

 

Vorsorgeuntersuchung / Früherkennung:

Bei Vorsorgeuntersuchungen sollte altersunabhängig das volle Spektrum der Möglichkeiten nutzbar sein. Bedingungen, die dahingehend auszulegen sind, können wie folgt aussehen:

….ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen),…….als Versicherungsfall gelten auch solche ambulanten Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die über die gesetzlich eingeführten Programme hinausgehen

 

Psychologische Behandlung

Psychotherapie- auf Ergänzungen ( amb. Heilbehdlg.+Psychoth.) achten, dass zum Beispiel auch nichtärztliche Leistungserbringer ( vgl.1. Punkt ambualnte Behandlung) erstattet werden:

……….für ambulante Heilbehandlung und psychotherapeutische Behandlung sowie die in diesem Zusammenhang notwendige Diagnostik……….

Erweiterung der Definition Arzneimittel

Hier kann es teuer werden, solche Präparate kosten 2500€-3000€ jeden Monat, besser man hat das mit im Versicherungsschutz enthalten:

...als Arzneimittel gelten auch medikamentenähnliche Nährmittel, wenn sie im Zusammenhang mit der Behandlung von schweren Erkrankungen verordnet werden oder wenn nur diese Mittel im Rahmen einer Erkrankung als Nahrung eingesetzt werden können.

 Geltung im Ausland

Für Reisende:

Behandlungen in Europa: …… Der Versicherer verzichtet auf die zeitliche Einschränkung des Versicherungsschutzes….bei krankheits- und unfallbedingter Unfähigkeit zur Rückreise.

Krieg und Terrorklauseln

Sollte man nie brauchen müssen, aber wer von Kriegshandlungen z.B. auf Reisen überrascht wird ( und nicht aktiv mitmischt!!!) hat dort zumindest finanziellen Schutz. Bei Terrorakten ist seit dem 11. September wohl alles möglich.

….Versicherungsschutz besteht bei Kriegsereignissen für solche Krankheiten und deren Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle bei nichtaktiver Teilnahme an Kriegsereignissen ……

 Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des o.g. Absatz……( und sind somit Versichert)

Bei Interesse erhalten Sie hier Informationen zu den entpsrechenden Versicherungstarifen:

Zweiter Teil

Übersicht ambulante Zusatzversicherung Privatpatient