Kostenerstattungsprinzip – der Privatpatient bekommt mehr Leistung?

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) kennt zwei Abrechnungsarten, das Sachleistungsprinzip und das Kostenerstattungsprinzip. Das Sachleistungsprinzip in der GKV stellt Leistungen durch die Krankenkasse bereit. Das GKV Mitglied hat den Status Kassenpatient und der Arzt erhält für die Behandlung Pauschalbeträge von der Kasse.

Beim Kostenerstattungsprinzip, der 2. Abrechnungsmethode der GKV, wird der Patient zum Selbstzahler, sprich zum Privatpatienten. Die ärztliche Liquidation (Rechnung des Arztes für erbrachte Leistungen) reicht der Privatpatient bei der Gesetzlichen Krankenversicherung ein. Diese zahlt dann den Grundbetrag, der Rest wird von einer
geeigneten Zusatzversicherung übernommen.

Privatbehandlungen im Schnitt wesentlich kostenintensiver als Kassenleistungen

Die herkömmliche Kostenübernahme (Sachleistungsprinzip)für Behandlungen bei der Gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt nach dem Prinzip „wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig“. Die Frage, die sich hier stellt ist, was ist mit „wirtschaftlich“ gemeint? Was „ausreichend“ bedeutet ist schon eher greifbar. Auf das System der Schulnoten übertragen heißt ausreichend „ Note4“ – gerade mal so durchgeschlittert.
Als Privatpatient hat man diese Einschränkungen nicht. Erhält der Privatpatient dadurch andere Leistungen? Gute Frage!

Schaut man sich mal die Zahlen zum Thema Behandlungskosten an, stellt man fest, dass diese Kosten für Privatpatienten wesentlich höher sind als für die Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Kostenverhältnis GKV PKV

Für ärztliche Leistungen zahlt die Private Krankenversicherung wesentlich mehr als die Gesetzliche Krankenversicherung pro Mitglied (Quelle Destatis Werte PKV/GKV 2012). Sonderleistungen umfassen die Bereiche der Fachärzte, Internisten, Augenärzte oder Chirurgen oder sonstige Spezialisten. Auch hier werden deutlich höhere Beträge durch die privaten Versicherer reguliert. Im Bereich der speziellen Strahlendiagnostik bildet sich ein vergleichbares Ergebnis ab.

Kostenerstattungsprinzip nur mit privater Zusatzversicherung wählen

Als Privatpatient wird man nach der ärztlichen Kunst behandelt, ohne die Einschränkungen „wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig“ des Systems der gesetzlichen Krankenkassen.

Die Zusatzkosten der privatärztlichen Behandlungen werden nicht durch die gesetzliche Krankenversicherung getragen. Hierfür bietet sich eine private Restkostenversicherung für das Kostenerstattungsprinzip der gesetzlichen Kassen an. Diese Zusatzversicherung sollte bis zu 100% der Restkosten erstatten und die Bereiche ambulante Arztbehandlung inkl. Zahnarzt, Heilmittel (z.B. Massagen, Physiotherapie), Medikamente und bei Bedarf auch Hilfsmittel wie Rollstühle, Prothesen usw. abdecken.

Ambulant wird mehr behandelt als stationär

Zumindest bekommt man den Eindruck wenn man sich die Behandlungskostenaufteilung ambulant/ stationär anschaut. Aus praktischen Erfahrungen heraus ist es aber tatsächlich so, dass gerade bei schweren chronischen Erkrankungen die Behandlungen ambulant, dafür aber engmaschig erfolgen.
ambulant u stationaer kostenaufteilung

Wer sich für das Kostenerstattungsprinzip entscheidet, sollte aus diesem Grund die Restkostenversicherung genau auf die Kostenübernahme solcher Fälle ausrichten lassen.

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